ご本人やご家族が心配なこと、不安なこと、希望することについてご相談にのり、療養生活がスムーズに行えるよう支援するほか、心身の健康状態や病状、治療の状況、療養や介護の状況、社会生活、療養環境等を総合的に判断して必要な看護を行います。

• 1．病状や健康状態の管理と看護

  体温、脈拍、血圧、酸素飽和度、呼吸状態等のチェック、感染症の有無、心身の健康状態、障がいの状態等を観察し、状態に応じた助言と身体状況に合わせた支援を行います。
  必要に応じて主治医に連絡を取り、指示通りの処置を行います。

• 2．療養生活の相談・支援

  食事や運動、口腔ケア、清潔ケア、排泄のケア等様々な療養上の助言を行い、健康状態の維持・改善を図ると共に、生活のリズムを整えます。
  退院直後で気管を切開している方、ストーマ（人工膀胱や人工肛門など）を造設している方、皮膚の潰瘍 （創傷）等がある方、病状が不安定な方の場合は、訪問看護師が安全性とケア方法を判断し支援します。

• 3．主治医の指示に基づく処置

  主治医と連携し、指示に基づく処置を行います。
  在宅酸素療法を行う場合は、主治医の指示に基づきその範囲内で酸素量の増減、効果を確認します。
  また、薬剤師とも連携して服薬に関する助言、服薬の副作用の有無を確認します。
  その他膀胱留置カテーテルや経管栄養、人工呼吸器、人工肛門等の管理や緊急時の対応等を行い、観察 、計測等の管理を計画的に行います。

• 4．苦痛の緩和と看護

  痛み（疼痛）、呼吸困難、発熱、不眠、便秘と下痢、倦怠感等の緩和を行います。
  病状を観察し、主治医の指示や薬剤師の処方の範囲内で薬の量を調整して、適切なケアを行います。
  在宅末期がん患者の場合、疼痛を緩和するための服薬支援、体位の工夫、マッサージ等身体的・精神的な支援を行います。

• 5．リハビリテーション

  看護師・理学療法士・作業療法士等が、ADL（日常生活動作）の訓練、運動機能の回復・維持・低下予防、安楽な体位、床ずれ（褥瘡）や肺炎等の合併症の予防、呼吸機能や摂食、聴下機能の回復・維持・低下予防、関節拘縮（関節の動きが悪くなる状態）の予防等について助言や指導を行います。
  福祉用具の利用相談や導入は、福祉用具相談員等と協力して支援します。

• 6．住まいの療養環境の調整と支援

  福祉用具相談員等、他の専門職と連携して、ベッドまわりの医療機器の配置、薬の保管場所、移動方法に関する助言を行ったり、入浴や排泄に必要な福祉用具、手すりの設置や段差の解消等、転倒防止を目的とした住宅改修について助言します。

• 7．社会資源の活用

  地域包括支援センター、保健所、居宅介護支援事業所、市区町村の担当者等と連携して、保健・医療・福祉の制度の紹介や導入 、各種サービス提供機関との連絡や調整を行います。
  また、民生委員やボランティアの活用等、利用者が自立した生活を営めるよう地域の見守り体制を整えます。

• 8．認知症の看護

  認知症の症状を理解した上で心身の健康状態を観察し、服薬を調整したり、周囲とのコミュニケーシヨンがスムーズにいくよう援助します。
  家族や主治医、多職種と協働してケアを行い、その人らしい生き方ができるよう支援します。

• 9．精神障がい者の看護

  コミュ二ケーションに障がいがある方等には、自分の生活や将来等を主体的に語れる機会をつくり援助します。
  心身の健康状態を観察し、服薬の管理、治療の継続、生活リズムの調整、必要なサービスの活用（デイケア等）を、多職種と協働して支援します。

• 10．終末期ケア（エンドオブライフケア）

  最期までその人らしい尊厳のある療養生活を送ることができるよう、ご本人やご家族の想いに沿って援助し、苦痛や倦怠感等を緩和するための看護や主治医の指示に基づく処置、緊急時の対応、精神的な支援を行います。
  かかりつけの主治医や他職種等と連携し、ご利用者様ご本人と家族を支えます。

• 11．在宅移行支援

  訪問看護師が病院等に直接出向き、入院先の医師や看護師等と連携しながら、退院後の在宅療養の準備・指導を行います。
  医療器具を使用している方、がん末期や神経難病の方等、退院当日に自宅でのケアが必要な場合には、訪問看護師がご自宅を訪問してケアを行うことができます。

• かかりつけ医により
  訪問看護が必要と判断された方

• 介護保険法により、
  要支援、または要介護と認定された方

• 終末期ケア（エンドオブライフケア）を
  必要とする方

• 年齢を問わず、
  病気や障害などにより通院が難しい方